看護部インターンシップ見学申し込みフォーム

看護部インターンシップ・見学申込みについて

新潟白根総合病院のインターンシップ・見学を希望される方は、下のフォームに必要事項を入力して確認ボタンを押してください。

インターンシップ・見学の実施日は、土日祝日を除く平日となります。

フォームが正しく動作していない場合は、お手数をお掛けしますが、a-nagaoka@healthcoop-shirone.or.jp またはTEL. 025-372-2191までお問い合わせください。

入力

目的必須

第1希望日必須

第2希望日必須

第3希望日必須

氏名必須

生年月日必須

在籍校必須

学年必須

電話番号 *ハイフン不要/携帯電話可必須

メールアドレス必須

個人情報保護方針必須

個人情報保護方針