インフルエンザ予防接種用の予診票について

下記から予診票をDLいただけます。

記載して持参いただけますと、スムーズに受診が可能です。

インフルエンザワクチン（65歳未満用）

インフルエンザワクチン（2歳以上18歳以下フルミスト専用）

※申し訳ございませんが、65歳以上の方は予診票が複写式となっております。

　ご来院頂いた際に予診票をお渡ししますので、お手数をおかけしますがご記入ください。